DGAI - Aus Fehlern anderer lernen:
Anonymes Informationssystem erhöht Patientensicherheit
Nürnberg - Noch nie waren Narkosen so sicher wie heute. Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) will die Patientensicherheit jedoch weiter verbessern. Deshalb startet sie ein anonymes Meldesystem, das die Zahl von Beinhahe-Fehlern im Krankenhaus reduzieren soll. In dem "Patienten-Sicherheits-Optimierungs-System" (PaSOS) werden Beinahe-Unfälle erfasst und die zugrunde liegenden Ursachen von einem Expertenteam analysiert. Die Ergebnisse samt Analyse stehen anschließend allen beteiligten Kliniken zur Verfügung. Vorbild ist die Luftfahrt, die mit der Analyse von Beinahe-Unfällen seit langem ihre Sicherheit erhöht.
"So kann jeder Teilnehmer aus den Fehlern anderer lernen", fasst Dr. med. Alexander Schleppers, Ärztlicher Geschäftsführer der DGAI, die Idee des Projekts zusammen. Denn kritische Ereignisse, die nicht zu einer Schädigung von Patienten führen, sind im Krankenhaus an der Tagesordnung. Heute weiß man: In den meisten Fällen ist es nicht mangelndes Fachwissen, sondern eine unglückliche Verkettung von Ereignissen, welche die Beinahe-Fehler hervorrufen: Müdigkeit, Ablenkung oder organisatorische Mängel zum Beispiel. So ist denn auch die Hälfte aller Zwischenfälle vermeidbar, schätzen Experten.
Mit Hilfe von PaSOS soll die Patientensicherheit nun weiter erhöht werden. Das wichtigste Prinzip des Systems ist die Anonymität: Jeder Mitarbeiter einer Abteilung - ob Arzt oder Pflegender - kann Vorkommnisse melden. Sie werden geschützt ins zentrale System eingespeist und anonymisiert. "So kann niemand später aufgrund seiner freiwilligen Angaben zur Rechenschaft gezogen werden", erläutert Schleppers. Der anonymisierte Fallbericht steht inklusive einer Expertenanalyse anderen Kliniken zur Verfügung. Die Mitarbeiter der berichtenden Abteilung erhalten zudem ein Feedback, damit sie die Fehlerquelle möglichst rasch beseitigen können.
Andererseits kann ein gutes "Patienten-Sicherheits-Optimierungs-System" mehr als nur Ereignisse zu analysieren: Die konkreten Fallanalysen und die offiziellen Rückmeldungen erhöhen auch den Druck auf Krankenhausleitung und Hersteller medizinischer Geräte, bestehende Proleme auszuräumen, glaubt der ärztliche Geschäftsführer: "Das bringt oft mehr, als eine vage mündliche Mitteilung." Darüber hinaus kann es, wenn es systemische Fehler entdeckt, auch in zielgerichteten Weiter- und Fortbildungsempfehlungen münden. "Damit leistet PaSOS einen wichtigen Beitrag zur Prozessverbesserung in Kliniken", so Schleppers weiter.
PaSOS funktioniert nur dann, wenn viele Kliniken sich beteiligen. Das System wird seit Februar dieses Jahres von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und dem Berufsverband der Deutschen Anästhesisten (BDA) bundesweit angeboten. Jede interessierte Klinik, die sich beteiligen möchte, erhält auf Wunsch Informationsmaterial und eine Schulung der Arbeitsgruppe von DGAI und BDA.
TERMINHINWEISE
53. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und
Intensivmedizin (DGAI) / Deutscher Anästhesiecongress (DAC)
17. - 20. Mai 2006. Congress Centrum Leipzig
Vorab-Pressekonferenz
Mittwoch, 10. Mai 2006, 11.00 bis 12.00 Uhr,
Panorama Restaurant, Leipzig
Kongress-Pressekonferenz
Mittwoch, 17. Mai 2006, 12.30 bis 13.30Uhr
Congress Center Leipzig, Raum 10
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ANTWORTFORMULAR
DGAI - Aus Fehlern anderer lernen
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DGAI Pressestelle
Silke Jakobi
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Tel.: 0711 89 31 - 163
Fax: 0711 89 31 - 566
E-Mail: jakobi@medizinkommunikation.org
Internet: www.DAC2006.de
www.DGAI.de
Criteria of this press release:
Medicine, Nutrition / healthcare / nursing
transregional, national
Scientific Publications, Transfer of Science or Research
German
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