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Im Vergleich zu Placebo Belege für Nutzen / Gegenüber aktiven Vergleichstherapien durchwachsene Ergebnisse / IQWiG bittet um Stellungnahmen
Im Juli 2015 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen beauftragt, den Nutzen einer Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Fersenschmerz mit extrakorporaler Stoßwellentherapie (ESWT) zu untersuchen. Die vorläufigen Ergebnisse dieser Nutzenbewertung liegen nun vor.
Demnach ist für die Endpunkte Schmerz und körperlicher Funktionsstatus ein Nutzen gegenüber Scheininterventionen belegt. Gegenüber aktiven Vergleichstherapien ist das Ergebnis durchwachsen: In einigen Vergleichen zeigten sich Vorteile der ESWT, in anderen Nachteile, in wieder anderen Fällen gab es keine Anhaltspunkte für einen höheren oder geringeren Nutzen. Bis zum 8. Dezember 2016 können interessierte Personen oder Institutionen zu diesem Vorbericht Stellungnahmen abgeben.
Schmerzen und Einschränkungen der Beweglichkeit
Eine Reizung und Entzündung der plantaren (d. h. die Fußsohle betreffenden) Sehnenplatte am Fersenbein, die primär durch mechanische Einflüsse einen degenerativen Umbau des Gewebes herbeiführt, kann zu Fersenschmerzen führen. Diese Schmerzen können sowohl beim Anlaufen als auch nach längeren oder stärkeren Belastungen auftreten; sie beeinträchtigen unter Umständen die Bewegungsfähigkeit und die Lebensqualität. Bei vielen Betroffenen verschwinden sie ohne Behandlung. Ist das nicht der Fall, kommen verschiedene Behandlungen infrage, etwa Einlagen zur Entlastung des Fußes, Dehnübungen, die Einnahme von Entzündungshemmern, Steroid-Injektionen oder Physiotherapie. Halten die Schmerzen länger an, kann eine Operation oder eine ESWT angezeigt sein.
Auch die Therapie kann schmerzhaft sein
Stoßwellen sind stark gebündelte Druckwellen, die Schallwellen ähneln. Sie werden unter anderem zur Zertrümmerung von Nierensteinen eingesetzt. Bei der extrakorporalen Stoßwellentherapie wird in der Regel die schmerzhafteste Stelle am Fuß behandelt. Ab einer gewissen Intensität kann die Behandlung mit Stoßwellen schmerzhaft sein, sodass die Stelle häufig vorher lokal betäubt wird. Für gewöhnlich werden über ein bis zwei Wochen etwa drei bis fünf jeweils 5- bis 60-minütige Sitzungen durchgeführt.
Mehrere Vergleichstherapien betrachtet
Da der G-BA keine bestimmte Vergleichstherapie festgelegt hat, hat das IQWiG Studien ausgewertet, in denen eine ESWT entweder mit einer Scheinbehandlung oder mit verschiedenen aktiven Therapien oder aber mit einer anderen ESWT-Variante verglichen wurde. Insgesamt konnten 28 Studien in die Auswertung einbezogen werden.
Eigentlich ist es sinnvoll, die langfristigen Auswirkungen der Behandlungen zu untersuchen, beispielsweise nach einem Jahr. In manchen Studien wurden aber frühe Ergebnisse berichtet, die sechs Wochen bis sechs Monate nach der Intervention erfasst wurden. Eine weitere Herausforderung stellen die unterschiedlichen Operationalisierungen des patientenrelevanten Endpunkts Schmerz dar. Durch eine gleichzeitige Behandlung mit schmerzstillenden Mitteln können zudem alle Endpunkte verzerrt sein: Mehrere Studien konnten nicht ausgewertet werden, da der Konsum schmerzstillender Mittel nicht nachvollziehbar war.
ESWT „besser als nichts“
Die Auswertung von 15 Studien, in denen ESWT mit Scheinbehandlungen verglichen wurde, ergab bei den Endpunkten Schmerz und körperlicher Funktionsstatus Belege für einen Nutzen der ESWT. Bei der gesundheitsbezogenen Lebensqualität gibt es dagegen keinen Anhaltspunkt für einen Nutzen.
Bei zwei von sechs aktiven Vergleichstherapien ergaben sich Hinweise beziehungsweise Anhaltspunkte für einen höheren Nutzen der ESWT, und zwar gegenüber Ultraschall und gegenüber einer konventionellen Behandlung, nämlich Iontophorese (Aufnahme von Arzneimitteln durch die Haut mithilfe eines schwachen elektrischen Stroms) plus Einnahme schmerzstillender Mittel.
Kein klarer Vorteil gegenüber Operation oder Ultraschall
Bei zwei weiteren aktiven Vergleichstherapien, nämlich Operation und Ultraschall plus Dehnübungen, ergaben sich keine Anhaltspunkte für einen höheren oder geringeren Nutzen. Im Vergleich zu Dehnübungen allein und gegenüber Glukokortikoid-Injektionen schnitt die ESWT schlechter ab, wobei ein Publikationsbias nicht ausgeschlossen werden kann: In beiden Fällen gibt es unveröffentlichte Studien.
Aus den sechs Studien schließlich, in denen verschiedene ESWT-Varianten verglichen wurden, ließen sich keine Anhaltspunkte für einen höheren oder geringeren Nutzen einer dieser Varianten ableiten.
Zum Ablauf der Berichtserstellung
Den vorläufigen Berichtsplan für dieses Projekt hatte das IQWiG im November 2015 vorgelegt und um Stellungnahmen gebeten. Diese wurden zusammen mit einer Würdigung und dem überarbeiteten Berichtsplan im April 2016 publiziert. Stellungnahmen zu dem jetzt veröffentlichten Vorbericht werden nach Ablauf der Frist gesichtet. Sofern sie Fragen offenlassen, werden die Stellungnehmenden zu einer mündlichen Erörterung eingeladen.
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