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Nachrichten, Termine, Experten
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Ob es um Partizipation, Suizidalität oder den Umgang mit psychisch erkrankten Rechtsbrechern geht – in Psychiatrie und Psychotherapie sind die ethischen und rechtlichen Bedingungen des ärztlichen Handelns besonders relevant und offenbar. Die DGPPN stellt sie deshalb auf ihrem Kongress vom 23.–26.11.2022 mit dem Motto „Ethik, Recht und psychische Gesundheit“ in den Mittelpunkt.
Wenn ein Patient sich wegen einer psychischen Erkrankung in Behandlung begibt, ist es Aufgabe der Behandelnden, gemeinsam mit ihm nach therapeutischen Möglichkeiten zu suchen. In akuten Krankheitsphasen sind Betroffene aber nicht immer in der Lage oder bereit daran mitzuwirken. Manchmal stehen Wohl und Wille eines Patienten auch im Widerspruch zueinander. Auf der Suche nach der besten Vorgehensweise müssen dann vielfältige ethische und rechtliche Fragen berücksichtigt werden.
„Das macht unseren Beruf so besonders“, beschreibt Prof. Dr. Thomas Pollmächer, Präsident der Fachgesellschaft DGPPN, den Behandlungsalltag in der Psychiatrie. „Wir begegnen unseren Patienten in ihren verwundbarsten und bewegtesten Phasen. Wir knüpfen Beziehungen, begleiten Menschen durch Krisen und versuchen dabei unser Möglichstes, gemeinsam mit dem Patienten sowohl seinem Willen als auch seinem Wohl gerecht zu werden. Mitunter stehen diese beiden medizinethischen Grundprinzipien aber im Widerspruch zueinander, z. B. dann, wenn ein Mensch mit einer psychischen Erkrankung sich das Leben nehmen möchte oder eine Behandlung ablehnt, die lebensrettend wäre. Auch dann ist der Wille des Patienten natürlich ein hohes Gut. Wenn er aber aufgrund seiner Erkrankung nicht oder nur eingeschränkt in der Lage ist, selbstbestimmt zu entscheiden, dann müssen die rechtlichen Voraussetzungen und unsere ethischen Verantwortlichkeiten sorgsam geprüft und abgewogen werden.“
Die Psychiatrie hat dafür in den letzten Jahren systematische Prozesse und Instrumente etabliert; auf dem DGPPN Kongress werden sie vorgestellt und breit diskutiert. Zudem finden im Programm jene Themen besondere Berücksichtigung, bei denen die Nicht-Übereinstimmung von Patientenwohl und -wille zu Schwierigkeiten bei der Behandlungsentscheidung führen kann: Themen wie Suizidprävention, Suizidassistenz oder die Vermeidung von Aggression und Zwang. Auch die Entwicklungen der gesetzlichen Rahmenbedingungen werden thematisiert. Das Motto „Ethik, Recht und psychische Gesundheit“ zieht sich als roter Faden in Workshops, Lectures, Symposien und natürlich Diskussionsforen durch das gesamte Programm.
Darüber hinaus wird in Berlin eine Fülle weiterer aktueller und gesellschaftlich hoch relevanter Themen behandelt. Cannabislegalisierung, Flucht und Trauma, innovative Ansätze für eine verbesserte Versorgung und Behandlung, Klima und Psyche, die Auswirkungen der Corona-Pandemie und viele weitere Inhalte finden im Programm ihren Platz.
Selbstverständlich wird auch spezifisch psychiatrisches Wissen vermittelt: In den State-of-the-Art-Symposien präsentieren Expertinnen und Experten in mehr als 40 Veranstaltungen von „Absetzen von Psychopharmaka“ bis „Zwangsstörungen“ den neuesten Stand der Entwicklungen in Forschung und Versorgung und vermitteln evidenzbasiertes Praxiswissen aus erster Hand. In 180 Symposien und fast 100 Workshops werden die Themen vertieft. Auch der Trialog mit Betroffenen und Angehörigen sowie gesellschaftlich-künstlerische Auseinandersetzungen mit dem Thema seelische Erkrankungen im Rahmenprogramm „Psyche und Kunst“ gehören zum Programm.
Mehr als 650 Veranstaltungen, 1000 aktiv Beteiligte und etwa 8000 Besucherinnen und Besucher aus allen Berufsgruppen, die in Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde tätig sind, machen den DGPPN Kongress auch 2022 wieder zum größten Treffen der Psychiatrie und Psychotherapie im deutschsprachigen Raum.
Der Kongress findet auch in diesem Jahr mit digitaler Ergänzung statt. Zentrale Veranstaltungen werden per Livestream übertragen und stehen im Anschluss an den Kongress als On-Demand-Angebot bereit.
Statements
Prof. Dr. Thomas Pollmächer, DGPPN-Präsident und Direktor des Zentrums für psychische Gesundheit Ingolstadt führt ins Kongressthema „Ethik, Recht und psychische Gesundheit“ ein:
„In der Psychiatrie wird heute grundsätzlich eine partizipative Entscheidungsfindung bzw. assistierte Entscheidungsfindung praktiziert. Der therapeutische Prozess basiert auf Kooperation. Patient und Behandler entscheiden gemeinsam über die bestmögliche Behandlung.
Diese gemeinsame Entscheidungsfindung kann aber erschwert sein: Psychische Erkrankungen können dazu führen, dass das Erleben der Betroffenen so verändert ist, dass unklar ist, ob Äußerungen ihren eigentlichen, freien Willen widerspiegeln oder aber Ausdruck der Erkrankung sind. Manche Patienten sind auch nicht in der Lage, sich aktiv an einer Entscheidungsfindung zu beteiligen. Dann ist es Aufgabe des Behandelnden, entweder bei der Entscheidung zu assistieren, oder, falls das nicht möglich ist, zusammen mit Vertretern des Patienten, wie zum Beispiel einem Betreuer, den mutmaßlichen Willen des Patienten herauszufinden und umzusetzen.
Manchmal widersprechen sich die Aufträge, die ein Patient und seine Angehörigen oder, abstrakter gesprochen, die Gesellschaft im Allgemeinen, an uns herantragen. Mitunter widersprechen sie auch dem, was wir als Behandler als medizinisch indiziert ansehen würden. Was, wenn ein Patient eine lebensrettende Chemotherapie benötigt, sie aber aus einem Vergiftungswahn heraus ablehnt? Was, wenn sich die Familie Sorgen um eine zunehmend verwahrlosende Patientin macht, die jedoch jegliche Behandlung verweigert? Und wie können wir verhindern, dass eine Patientin, die sich ihren Mitmenschen gegenüber krankheitsbedingt aggressiv und womöglich sogar gewalttätig verhält, aber nicht behandelt werden möchte, einfach dauerhaft weggesperrt wird?
Für uns als Psychiaterinnen und Psychiater stellt es immer wieder eine ganz besondere Herausforderung dar, mit solchen ethischen Dilemmata umzugehen. Wir müssen Behandlungsentscheidungen treffen, die sowohl die Autonomie der Patienten achten als auch der ärztlichen Fürsorge nachkommen, die Schaden vermeiden und gleichzeitig das Gerechtigkeitsprinzip beachten. Wir wollen die Rechte und Bedürfnisse aller Beteiligten und Betroffenen schützen, unseren Patienten zu psychischer Gesundheit verhelfen, ihre Teilhabe sichern und gleichzeitig für Sicherheit des Umfelds sorgen.
Die Psychiatrie ist eine Disziplin, die sich von Natur aus mit schwierigsten ethischen Situationen und Entscheidungen befasst. Nicht immer ist sie in der Vergangenheit ihrer Verantwortung gerecht geworden. Die moderne Psychiatrie aber fokussiert auf die Autonomie der Patientinnen und Patienten. Sie stellt das Selbstbestimmungsrecht in den Mittelpunkt, basiert auf einem kooperativen therapeutischen Milieu und vermeidet Zwangsmaßnahmen so weit wie irgend möglich.
Diese Vision einer autonomiefokussierten Psychiatrie jedoch ist nur gesamtgesellschaftlich umzusetzen und nur, wenn die Politik die richtigen Weichen stellt: Sie muss bundesweit gleiche und gute Bedingungen herstellen, die Anwendung von Zwangsmaßnahmen als ultima ratio überwachen und die Voraussetzungen für eine optimale psychiatrische Versorgung schaffen. Wir Psychiater arbeiten stetig daran, den Umgang mit den ethischen Herausforderungen in der Psychiatrie weiter zu verbessern. Das Programm dieses Kongresses zeugt davon.“
Prof. Dr. Dr. Volker Lipp, Lehrstuhl für Bürgerliches Recht, Zivilprozessrecht, Medizinrecht und Rechtsvergleichung, Georg-August-Universität Göttingen, über die Entwicklung der Rechteabwägung in der Psychiatrie:
„Das Spannungsverhältnis von Freiheit, Fürsorge und Schutz prägt die Diskurse über die Psychiatrie. Seit der Psychiatrie-Enquête in den 1970er Jahren stehen dabei die Rechte der Betroffenen im Vordergrund. Ihre Würde und ihre Rechte sind gerade auch dann zu achten, wenn sie krank oder behindert sind. Sie haben aber gleichermaßen ein Recht auf ärztliche Behandlung und medizinische Versorgung. In diesem Spannungsfeld bewegen sich die rechtlichen Rahmenbedingungen für die Behandlung und Versorgung psychisch kranker Menschen.
Relevante rechtliche Regelungen umfassen solche zu Behandlungsvertrag und informed consent, zur Unterstützung und Vertretung von minderjährigen und erwachsenen, aber vulnerablen Patienten und die Regeln für eine Notfallbehandlung. Hinzu kommen die berufsrechtlichen Pflichten von Ärzten und Gesundheitsfachpersonen, das landesrechtlich geregelte Krankenhausrecht sowie das Krankenversicherungsrecht. Für die Behandlung und Versorgung psychisch kranker Menschen sind darüber hinaus auch die Psychisch-Kranken-Gesetze der Bundesländer sowie das Maßregelvollzugsrecht von Bedeutung. In allen diesen Bereichen sind in den vergangenen Jahren tiefgreifende Reformen zu verzeichnen. Die Entscheidung des BVerfG zur Suizidhilfe vom Februar 2020 und die große Reform des Betreuungsrechts zum 01.01.2023 sind zwei aktuelle Beispiele.
Für die Zukunft stellen sich aus meiner Sicht drei große Herausforderungen:
Erstens die Frage nach der Freiverantwortlichkeit, insbesondere wenn es um Suizid und Selbstgefährdung geht. Wann müssen wir die Entscheidungen eines kranken Menschen akzeptieren? Wann dürfen wir ihn gegen seinen Willen schützen, in Extremfällen auch mit Zwangsmaßnahmen?
Zweitens stellt sich die Frage nach dem Verhältnis von Recht und Psychiatrie. Darf der Gesetzgeber, dürfen Gerichte der Psychiatrie vorschreiben, wie ein kranker Mensch zu behandeln ist?
Die dritte Herausforderung lässt sich schlagwortartig beschreiben mit „Zwang als ultima ratio“. Zwang muss in der in der konkreten Behandlungssituation das letzte Mittel sein. In der Abwägung sind unbedingt die Vorstellungen und Präferenzen des Patienten zu berücksichtigen, also das, was für ihn wichtig und was für ihn nebensächlich ist. Die Devise „Zwang als ultima ratio“ hat auch eine politische Dimension: Sie setzt die Prävention und Vermeidung von Zwangsmaßnahmen an zentraler Stelle auf die Agenda, und zwar auf allen Ebenen: auf der Ebene der Behandelnden, auf der Ebene der damit befassten Institutionen und natürlich auch auf der Ebene der Gesundheitspolitik.“
Prof. Dr. Dr. Katharina Domschke, Vorstand der DGPPN, Direktorin der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg, über Suizidprävention und Suizidassistenz und die Position der DGPPN:
„Suizid und Suizidprävention sind zentrale Themen der Psychiatrie und Psychotherapie. Im Jahr 2020 kamen 9206 Personen in Deutschland durch Suizid zu Tode, die meisten davon im Rahmen einer psychischen Erkrankung. Die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom Februar 2020, die das Recht auf selbstbestimmtes Sterben betont, postuliert auch das Recht darauf, Hilfe Dritter bei einem Suizid annehmen zu dürfen. Sie berührt Psychiaterinnen und Psychiater ganz besonders. Auch die Beurteilung der Freiverantwortlichkeit der Suizidentscheidung, die vom BVerfG zur Voraussetzung für eine legitime Assistenz gemacht wurde, fällt wesentlich in die fachärztliche Kompetenz von Psychiaterinnen und Psychiatern. Ihre Einstellungen und Erfahrungen sollten in die Diskussion um die Neuregelung der Suizidbeihilfe einfließen.
Die DGPPN hat deswegen 2021 eine Online-Befragung ihrer Mitglieder zum Thema Suizidassistenz durchgeführt. Die Ergebnisse wurden kürzlich im Fachblatt „Der Nervenarzt“ veröffentlicht. Die Ergebnisse zeigen, dass sich die Befragten eine klare gesetzliche Regelung der Suizidbeihilfe wünschen. Sie sollte u. a. eine Begutachtung der Freiverantwortlichkeit umfassen, die nicht von derselben Person durchgeführt wird wie die Suizidassistenz.
Schon im Sommer hatte die DGPPN Eckpunkte für eine Neuregelung der Suizidassistenz vorgelegt. Zu den zentralen Forderungen der Fachgesellschaft zählen ein gerichtliches Verfahren zur Prüfung der Freiverantwortlichkeit des Suizidwunsches sowie eine verpflichtende fachärztliche Beratung und Aufklärung. Getrennt von der Beratung sollte die Freiverantwortlichkeit der Entscheidung in zwei unabhängigen fachärztlichen Untersuchungen geprüft werden. Besonders gefahrenträchtige Angebote zur Suizidbeihilfe müssen verhindert und die Suizidprävention gestärkt werden.
Im Rahmen der vom BVerfG geforderten Neuregelung werden im Bundestag derzeit drei Gesetzesentwürfe diskutiert. Sie unterscheiden sich deutlich voneinander. In keinem der Entwürfe sind alle acht Eckpunkte der DGPPN vollumfänglich berücksichtigt. Am nächsten kommen den Empfehlungen der Fachgesellschaft die Entwürfe von Castellucci et al. und Künast et al.“
Dr. Jakov Gather, Kommission „Ethik und Recht“ der DGPPN, Klinik für Psychiatrie, Psychotherapie und Präventivmedizin sowie Institut für Medizinische Ethik und Geschichte der Medizin an der Ruhr-Universität Bochum, über Partizipation als Grundfeste der Psychiatrie:
„Partizipation der Patientinnen und Patienten sind fundamental für eine gelungene therapeutischen Zusammenarbeit in der Psychiatrie. Nicht nur, weil die Kooperation der Betroffenen ganz wesentlich zum Behandlungserfolg beitragen kann, sondern weil die ethischen Grundprinzipien es verlangen. Dieser Grundgedanke ist Basis des Modells der partizipativen oder gemeinsamen Entscheidungsfindung, dem sog. shared decision-making (SDM). Das Ziel ist ein kooperativer Prozess „auf Augenhöhe“, in dem medizinisches Wissen über evidenzbasiert wirksame Behandlungsoptionen auf der einen Seite und das Erfahrungswissen von Menschen mit psychischen Erkrankungen und deren persönliche Werte und Präferenzen auf der anderen Seite in die Entscheidungsfindung einfließen. SDM ist heute expliziter Bestandteil vieler Behandlungsleitlinien in der Psychiatrie.
Eine Herausforderung für SDM stellen Situationen dar, in denen Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen für eine gewisse Zeit erkrankungsbedingt nicht in der Lage sind, selbstbestimmte Entscheidungen zu treffen, die so genannte Selbstbestimmungsunfähigkeit. In solchen Situationen geht es darum, Betroffene dabei zu unterstützen, selbstbestimmt zu entscheiden. Dafür wurden z. B. Instrumente wie Patientenverfügungen oder Behandlungsvereinbarungen entwickelt. Sie sollen dabei helfen, dass Menschen mit psychischen Erkrankungen auch in Situationen von Selbstbestimmungsunfähigkeit gemäß ihres vorausverfügten selbstbestimmten Willens behandelt werden können.“
Prof. Dr. Tilman Steinert, Kommission „Ethik und Recht“ der DGPPN, Leiter des Zentrums für Psychiatrie Südwürttemberg in Ravensburg-Weissenau, über Möglichkeiten, Aggression und Zwang in der Psychiatrie zu vermeiden:
„Auf der Basis der Auswertung international verfügbarer Forschungsergebnisse und eines Konsensfindungsprozesses mit 22 Verbänden und Fachgesellschaften können wir klare Empfehlungen geben, wie Zwang in psychiatrischen Kliniken reduziert oder vermieden werden kann. Wir haben diese 2018 in der S3-Leitlinie „Verhinderung von Zwang: Prävention und Therapie aggressiven Verhaltens bei Erwachsenen“ zusammengefasst.
Um die Leitlinie auf psychiatrischen Stationen umzusetzen, wurde als Implementierungshilfe ein Zwölf-Punkte-Programm entwickelt. Das Programm beschreibt Strategien, die es einem Stationsteam ermöglichen, mit dem Thema Aggression und Zwang der Leitlinie entsprechend umzugehen. Es benennt Abläufe und Kooperationen, die auf den Stationen berufsgruppenübergreifend umzusetzen sind, sowie Strategien, die helfen, Risiken für Aggressionen früh zu erfassen, Krisen zu deeskalieren und eine leitliniengerechte Pharmakotherapie zu realisieren. Behandlungsvereinbarungen, die Kooperation mit Genesungsbegleitern und auch eine gezielte Gestaltung der Räumlichkeiten sollen die Zusammenarbeit mit den Patienten verbessern und so letztendlich Zwangsmaßnahmen verhindern. Auch die Implementierung komplexer Interventionen wie Safewards oder das so genannte „Weddinger Modell“ gehören zu den Strategien.
Auf Grund des gesetzlichen Auftrags, Menschen mit krankheitsbedingter Selbst- und Fremdgefährdung gemäß gerichtlichem Beschluss aufzunehmen, sind dennoch manche Maßnahmen, vorwiegend zum Schutz Dritter, unvermeidbar. Die Leitlinien und mit ihnen das 12-Punkte-Programm legen Abläufe fest, die sicherstellen, dass die Maßnahmen gut durchgeführt, systematisch dokumentiert und nachbesprochen werden.“
Prof. Dr. Thomas Pollmächer (Thomas.Pollmaecher@klinikum-ingolstadt.de>)
http://dgppnkongress.de Die Webseite zum Kongress
https://www.dgppn.de/leitlinien-publikationen/dossier.html Dossier „Psychische Erkrankungen in Deutschland: Schwerpunkt Patientenautonomie“
Merkmale dieser Pressemitteilung:
Journalisten, Wissenschaftler
Ernährung / Gesundheit / Pflege, Medizin, Philosophie / Ethik, Psychologie, Recht
überregional
Forschungs- / Wissenstransfer, Wissenschaftliche Tagungen
Deutsch
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