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Hamburg, Juni 2011. In Deutschland gibt es seit Anfang 2009 flächendeckend ein Programm zur Früherkennung von Brustkrebs durch regelmäßige Röntgenuntersuchungen der Brust (Mammographie), das von allen Frauen zwischen 50 und 70 Jahren in Anspruch genommen werden kann. Dieses sogenannte Mammographie-Screening-Programm zeichnet sich durch strenge Qualitätssicherungsmaßnahmen aus, durch die die Qualifikation der teilnehmenden Ärzte und die technische Qualität der eingesetzten Geräte regelmäßig überprüft werden. Auch werden, um die Sicherheit zu erhöhen, alle Aufnahmen von mindestens zwei Ärzten getrennt beurteilt (Doppelbefundung).
Allerdings bietet dieses Programm keinen ausreichenden Schutz für Frauen der Hochrisikogruppe, die aufgrund einer genetischen Vorbelastung häufig lange vor dem Eintrittsalter in das Mammographie-Screening erkranken, meint Prof. Dr. med. Ulrich Bick, Radiologe an der Charité Berlin. Bick ist Sprecher des Zentrums für familiären Brust- und Eierstockkrebs der Charité, einem von derzeit 12 solchen Zentren in Deutschland, an denen ein intensiviertes Früherkennungsprogramm für Frauen der Hochrisikogruppe angeboten wird.
Gehäuftes Auftreten von Brust- und Eierstockkrebs – Zufall oder genetisch bedingt?
Zunächst einmal geht es darum, das individuelle Erkrankungsrisiko einer Frau einzuschätzen. Eine gesunde Frau ohne eine besondere Vorbelastung wird mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 10 Prozent im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs erkranken (Lebenszeitrisiko). Bei der Hochrisikogruppe liegt dieses Risiko bei bis zu 80 Prozent. „Alle Frauen, die ein Lebenszeitrisiko von mehr als 30 Prozent haben, sollten intensiver beobachtet werden“, sagt Prof. Bick.
Bei den Hochrisiko-Frauen sind im familiären Umfeld häufig zwei bis drei Verwandte erkrankt. Der entscheidende Indikator ist das Alter der Erkrankung. „Je früher etwa die Mutter, eine Schwester oder eine Tante an Brust- und/oder Eierstockkrebs erkrankt ist – zum Beispiel vor dem 50. Lebensjahr – desto wahrscheinlicher ist es, dass die Krebsfälle nicht zufällig gehäuft in der Familie auftreten, sondern genetische Ursachen vorliegen. Inzwischen sind mehrere Genveränderungen bekannt, die die Wahrscheinlichkeit an Brust- und Eierstockkrebs zu erkranken erhöhen können. Am häufigsten beobachtet werden hierbei Veränderungen an den Genen BRCA1 und BRCA2, die an der Reparatur von DNA-Doppelstrangbrüchen und der Regulation der Zellteilung beteiligt sind. Ist eines dieser Gene verändert, steigt die Gefahr eines unkontrollierten Zellwachstums“, erklärt der Radiologe.
Schätzungsweise 5 bis 10 Prozent aller Brustkrebserkrankungen sind auf solche genetischen Veränderungen zurückzuführen. Neben dem hohen Erkrankungsrisiko und dem frühen Ausbruchsalter kommt für die Hochrisiko-Gruppe ein zusätzlich erschwerender Faktor hinzu: Der genetisch bedingte Krebs wächst häufig schneller und aggressiver und kann an mehreren Stellen in einer oder auch in beiden Brüsten gleichzeitig auftreten. „Neben der umfangreichen Familienanamnese kann daher vor Beginn einer intensivierten Früherkennung die Durchführung einer genetischen Testung sinnvoll sein, mit der wir versuchen, Defekte an den bekannten Brustkrebsgenen auszuschließen oder zu bestätigen“, sagt Prof. Bick. Da allerdings bisher nur ein Teil der für Brustkrebs verantwortlichen Genveränderungen bekannt ist, schließt ein negativer (unauffälliger) Gentest das Vorliegen einer familiären Form von Brustkrebs nicht völlig aus.
Das radiologische Früherkennungskonzept
Findet sich bei einer Frau eine Veränderung in einem der bekannten Brustkrebsgene, liegt das individuell errechnete Lebenszeitrisiko bei mindestens 30 Prozent oder liegt die Wahrscheinlichkeit einer genetischen Veränderung bei mindestens 20 Prozent, erfüllt sie die Kriterien für eine intensivierte Früherkennung in einem der 12 Zentren des von der Deutschen Krebshilfe geförderten Konsortiums für familiären Brust- und Eierstockkrebs in Deutschland. Hierbei werden neben der Tastuntersuchung vor allem bildgebende Diagnoseverfahren einsetzt. So wird den Frauen ab dem 25. Lebensjahr, bzw. 5 Jahre vor dem Erkrankungsalter der jüngsten Betroffenen in der Familie, die halbjährliche Brustsonografie angeboten. „Die Ultraschalluntersuchung hat den Vorteil, dass mit ihr auch kleine, nicht tastbare Tumore entdeckt werden können und das Verfahren auch im dichten Brustgewebe einer jungen Frau eine hohe Empfindlichkeit aufweist“, erklärt Prof. Bick.
Ab dem 30. Lebensjahr können die Frauen zusätzlich jährlich eine Mammografie in Anspruch nehmen. Ein Problem: „Bestimmte aggressive Tumorformen sind bei jungen Frauen mit dichtem Drüsenparenchym in der Mammografie häufig relativ schlecht erkennbar“, so der Bildgebungsexperte.
Wachsende Bedeutung der Magnetresonanztomografie
Daher wird in dem intensivierten Früherkennungsprogramm zusätzlich ab dem 30. Lebensjahr regelmäßig jährlich eine Magnetresonanztomografie (MRT) der Brust durchgeführt. „Die MRT ist das Verfahren mit der höchsten Sensitivität, sie ermöglicht die Detektion kleinster Veränderungen der Brust – und zwar bereits ab einer Größe von fünf Millimetern“, beschreibt Bick die Vorteile. Allerdings gibt es auch Nachteile: „Um das Krebsgewebe in der MRT sichtbar zu machen, nutzen wir Kontrastmittel, das sich in den Krebsregionen stärker anreichert als im Normalgewebe. Gerade aber bei jungen Frauen kommt es oft zu einer physiologisch bedingten, kräftigen Anreicherung des Kontrastmittels. Damit wächst die Gefahr falsch positiver Befunde. Dennoch ist die MRT in der Hochrisikogruppe unverzichtbar, so Prof. Bick, denn gegenüber der Mammografie habe die MRT klare Vorteile bei der Beurteilung dichten Brustgewebes, also vor allem bei Frauen unter 50 Jahren.
Verstärkte Aufklärung notwendig
Schließlich sei auch die Information der Hochrisikogruppe noch nicht ausreichend in Deutschland – viele Frauen würden erst nach der ersten Krebserkrankung als Hochrisikopatientinnen identifiziert. Den größten Nutzen hat das intensivierte Früherkennungsprogramm aber gerade bei noch nicht erkrankten Frauen. Hier sei eine verstärkte Aufklärungsarbeit erforderlich und eine höhere Sensibilität für das Thema: „Bei familiärer Häufung der Erkrankung und frühem Ausbruchsalter bei einer nahen Verwandten sollte sich jede Frau möglichst früh - sofern möglich bereits vor dem 25. Lebensjahr - einer eingehenden Beratung unterziehen“ fasst der Berliner Radiologe zusammen.
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